ת.ז. יש להכניס ת.ז. בת 9 ספרות (כולל ספרת ביקורת)
שם פרטי
שם משפחה
נייד (משמש להודעת סמס עם קוד לאימות)
טלפון בבית
כתובת אימייל
תאריך לידה
ישוב
רחוב
מספר הבית
מדינת מוצא
קוד פוקד
מצב משפחתי

הנני מצהיר/ה ומתחייב/ת כדלקמן:

  1. אני אזרח/ית מדינת ישראל; אני בעל/ת זכות בחירה בבחירות לכנסת ישראל (למעט מועמדים לחברות שטרם מלאו להם 18 שנים);
  2. אני לא חבר/ה במפלגה אחרת ואיני פועל/ת מטעם מפלגה אחרת או רשימת מועמדים שהוגשה על ידי מפלגה אחרת;
  3. אני מזדהה עם מטרות המפלגה ומתחייב/ת לקבל על עצמי את הוראות תקנון המפלגה, ולפעול לקידום מטרות המפלגה ומדיניותה כפי שהוגדרו בתקנון וכפי שייקבע על ידי הנהלת המפלגה ומוסדותיה;
  4. שילמתי את דמי ההצטרפות או את דמי החבר במועד כפי שנקבעו בהתאם להוראות תקנון המפלגה, ככל שנדרש לעשות כן; ידוע לי כי דמי החבר הינם שנתיים וכי תשלומם יעשה אחת לשנה באמצעות הוראת קבע בהרשאה לחיוב חשבוני בכרטיס האשראי שלי וכי לא תשלח לי הודעה לפני החיוב;
  5. לא הורשעתי בפסק דין בעבירה שיש עמה קלון, אלא אם חלפו עשר שנים מפסק הדין הסופי בענייני,
  6. לא ריצתי עונש מאסר בפועל, אלא אם חלפו שבע שנים מהמועד שבו סיימתי לרצות את מאסרי.